Kenapa tak boleh nak claim??.....

Insurance penipu!!...Insurance nak jual punya le bagus, nak claim macam-macam hal. Kenyataan negatif yang sering saya dengar apabila saya memperkenalkan diri saya, yang saya sebagai agent insurance pada awal pembabitan pada tahun 2003.

Tapi, Alamdulillah, sekarang senario telah berubah sedikit, apabila orang ramai nampaknya semakin positif dan ingin mengambil tahu perihal yang berkaitan dengan insurance atau takaful ini.

Pada pengalaman saya, memang tidak dinafikan ada kejadian di mana client tak boleh nak buat claim dan sebagainya. Dan mereka merasakan ditipu seterusnya hilang terus kepercayaan mereka terhadap insurance/takaful.

Jadi, saya ingin berkongsi kepada pembaca sekalian, terdapat beberapa sebab yang utama, kenapa insurance tidak meluluskan claim yang dibuat oleh client.

Antara Sebab Utama adalah...

1. Policy Lapsed

Policy lapsed ini bermaksud, policy tidak berkuatkuasa akibat daripada tiada bayaran dibuat kepada akaun insurance atau takaful tersebut. Sekiranya perkara ini berlaku, syarikat insurance tidak akan membayar segala claim yang dibuat. Perkara ini semua orang tahu. Jadi, jangan sampai policy kita lapsed, disebabkan tabiat kita yang mengambil mudah keperluan untuk membayar premium pada masa yang telah ditetapkan.

Satu lagi, kalau policy dah lapsed, walau pun kita hidupkan balik, kena tunggu 30 hari grace period semula. Dan kalau le client sakit dan perlukan rawatan (kecuali kemalangan)...pada masa grace period tu, so, memang tak bleh nak claim. Ini memang selalu terjadi terutama kepada client-client yang bayar pakai cash. Mereka mungkin sangka premium untuk bulan tu sudah dibayar, rupany belum dibayar, akhirnya policy lapsed. Bila hidupkan balik, kena tunggu 30 hari baru boleh berkuatkuasa semula. Kan susah kalau jadi apa2 macam tu. Jadi, pastikan jangan sampai policy lapsed.

2. Manfaat tiada didalam jadual policy

Ramai yang beranggapan, apabila mereka ada policy insurance, mereka dengar agent cakap, "Semua Cover"...mereka akan ingat segala musibah akan dicover oleh policy yang mereka beli sedangkan mereka sendiri tidak pernah membaca dan menyemak secara details. Akan tetapi, sebaliknya apabila musibah berlaku, ia tak dilindungi dan syarikat insurance tidak mahu bayar, client terus marah dan menuduh insurance penipu atau agent penipu. Tapi, tanggungjawab client juga untuk mengetahui apa yang ada dalam jadual policy.

Sebagai contoh, rata-rata policy yang dimiliki orang orang ramai sekarang ini terdiri daripada Insurance Hayat termasuklah manfaat penyakit kritikal dan simpanan. Apabila ditanya mengenai Medical Card...mereka dengan penuh yakin, "Saya dah ada"....tapi, apabila diminta untuk menunjukkan medical card, mereka kata, semuanya ada dalam policy. Jadi saya nak beri tips kepada pembaca sekalian. Policy yang ada manfaat medical card, mesti disertakan dengan "MEDICAL CARD" seperti ini :


Jadi, kalau agent kata masuk hospital kita boleh claim BIL HOSPITAL (bukan Hospital Benefit, elaun masuk wad)...minta dia tunjukkan di mana medical cardnya. Kalau tiada medical card, maknanya memang tiada manfaat Medical Card dalam policy anda, dan yang paling menyedihkan, apabila anda mendapatkan rawatan di Hospital Pakar, anda perlu membayar semua bil tersebut dengan sendiri. Tidak boleh claim.

Tidak dinafikan ada policy yang membayar kos rawatan tapi tiada medical card, tapi, anda perlu membayar dulu semua bil hospital tersebut dan kemudian buat claim semula kepada syarikat. Kalau bil 3-4 ribu mungkin kita boleh pakai credit card, kalau dah sampai 30-40 ribu?..berapa keping credit card kita nak pakai?....bayangkan...lepas tu pulak, nak claim kena buat sendiri. Medical report kena dapatkan sendiri, lepas tu pergi ke syarikat insurance, untuk buat claim, lepas seminggu follow up, ada dokumen yang tak lengkap, pegi semula ke syarikat insurance dan dapatkan semula dokumen yang tak lengkap....sanggup ke anda sebagai client buat semua itu. Mungkin sanggup sebab dah keluar duit dan nak claim, ada masa ke?....kalau ada Medical Card, semua perkara tersebut tidak perlu dilakukan, bayaran bil terus ke hospital, dan sampai rumah, anda tunggu sahaja cek Elaun Hospital, Elaun ICU atau Elaun Bedah sekiranya ada pembedahan yang akan dihantar oleh agent. Senang, mudah dan tak pening kepala.

Jadi kesimpulannya, tak de manfaat dalam polisi memang tak boleh nak claim.

3. Pengecualian (Exclusion)

Pengecualian ini terdapat 2 bahagian.

A. Pengecualian Umum (General Exclusion)

Pengecualian yang dikenakan oleh semua orang yang ambil polisi sama ada lelaki, atau perempuan, sihat atau sakit. Contoh, pengecualian tuntutan akibat apa-apa yang berkaitan dengan bersalin, ibu mengandung, keguguran bayi, komplikasi akibat mengandung dan sebagainya...(kecuali polisi tersebut memang ada perlindungan khas seperti Takaful Puteri dari PRUBSN Takaful).

Contoh pengecualian umum : Klik sini. Lihat dibahagian pengecualian.

B. Pengecualian Khusus (Specific Exclusion)

Pengecualian jenis ini adalah dikenakan oleh individu tertentu yang biasanya telah mengidap penyakit tersebut sebelum mengambil polisi insurance/takaful atau dinamakan "Pre-Existing Condition"

Contoh, individu tersebut telah menjalani rawatan membuang ketumbuhan (cyst) pada bahagian tubuh beliau dan apabila beliau mengambil polisi, ada kemungkinan apa-apa penyakit yang berlaku akibat cyst sama ada secara langsung atau tidak, tidak akan dilindungi. Sedangkan, bagi individu yang sihat semasa mereka mengambil polisi dan penyakit itu berlaku selepas daripada polisi berkuatkuasa, ia akan dilindungi.


4. Non-Disclosure

Sekiranya syarikat mendapat tahu yang client pernah sakit atau pernah dapatkan rawatan tetapi tidak dinyatkan didalam borang cadangan (proposal form), syarikat berhak untuk tidak membayar tuntutan anda. Jadi, kita kena declare semua soalan yang ditanya dalam borang cadangan bagi mengelakkan daripada polisi anda dibatalkan atas sebab Non-Disclosure.

5. Waiting period (tempoh menunggu)

Tidak semua manfaat dilindungi sebaik sahaja polisi berkuatkuasa (inforced). Ada yang memerlukan 30 hari, 60 hari dan 120 hari polisi berkuatkuasa, baru manfaat dilindungi. Terutamanya medical card.

Berikut adalah contoh tempoh menunggu bagi Plan Prudential atau Prudential BSN Takaful.





Tips untuk anda. Perkara penting yang anda perlu tahu sekarang nie adalah, waiting period untuk penyakit-penyakit specifik iaitu 120 hari selepas polisi berkuatkuasa.

Senarai penyakit spesifik adalah seperti berikut.

1. Hypertensi, Diabetes Melitus, Penyakit Kardiovaskular
2. Semua jenis tumor, kanser, sista, nodul, polip, batu dalam sistem kencing atau sistem biliari.
3. Semua jenis penyakit telinga, hidung (termasuk sinus) dan tekak
4. Hernia (angin pasang), Hemoroid (buasir), fistule, hidrocele dan varicocele
5. Endometriosis termasuk penyakit sistem pembiakan
6. Gangguan spina vertebro (termasuk disk) dan penyakit lutut.
Macam mana perkara ini biasa terjadi, sebabnya, ada kalanya kita ingin mengambil polisi insurance berfikir panjang sehingga berminggu-minggu atau berbulan-bulan. Kemudian, kita ambil polisi, sekali kena penyakit spesifik yang dinyatakan di atas, tak boleh nak claim. Sebab tidak cukup tempoh menunggu. Seterusnya ini akan jadi salah satu punca client marah dan tak percaya kepada insurance/takaful. Sedangkan mereka boleh elakkan perkara ini daripada berlaku dengan bertindak lebih awal. Tapi, kalau dah bertindak lebih awal dan terjadi juga, tak boleh nak buat apa, sekurang-kurangnya kita dah berikan yang terbaik kepada diri kita atau pun keluarga kita.

Jadi, sebagai pemegang polisi anda bukan sahaja perlu tahu apa yang dilindungi, tapi juga apa yang tidak dilindungi.

Saya biasa kongsikan perkara ini kepada client atau prospect saya "Sekiranya kita tidak tahu penyakit tersebut dicover, tiba-tiba ianya berlaku kepada kita, dan insurance/takaful bayar semua kos rawatan, kita marah atau tidak?..tapi, kalau kita tak tau penyakit tersebut tidak dilindungi kemudian ianya berlaku dan tak boleh nak claim, apa perasaan kita?...sekurang-kurangnya kalau kita tahu apa yang tidak dilindungi, kita akan lebih bersedia untuk mencari altenatif lain dah tidak terus mendapatkan rawatan di hospital pakar yang mana kita tahu kosnya adalah sangat tinggi."

Sebarang pertanyaan, anda boleh ajukan kepada saya di abdriadi@prupartner.com.my atau hubungi saya di 019-323 2121 (Aziz Riadi) untuk mengetahui lebih lanjut maklumat mengenai Plan PruBSN Takaful.



Kembali ke Artikel Insurance / Takaful